OM ISTDP

Kort introduktion til intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP)

Det følgende er en kort introducerende gennemgang til den intensive korttidsdynamiske metode. En mere udførlig gennemgang kan hentes her.

Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) er en empirisk valideret behandlingsform, som er effektiv for de fleste psykiske lidelser, herunder depression, angst, stress, personlighedsforstyrrelser og psykosomatiske lidelser. ISTDP bygger på psykoanalytisk teori og inkorporerer fund fra nyere forskning, herunder tilknytningsforskning og hjerneforskning, der understreger følelseslivets afgørende vigtighed i psykisk sundhed.

I ISTDP antages det, at psykiske problemer udvikles idet mennesket ubevidst undgår følelser og impulser, som er knyttet til smertefulde oplevelser i fortiden. Adfærdsmønstre beregnet til undgåelse af følelser er ofte uhensigtsmæssige og selvdestruktive, og forringer mellemmenneskelige relationer, udtryksfuldhed og optimal egenomsorg, idet de er motiveret ved undgåelse frem for tilpasning. Det antages ydermere at de smertefulde oplevelser, der således ligger til grund for psykiske lidelser er et resultat af brud på tilknytningen mellem mennesket og dets omsorgspersoner, oftest i barndommen.

Svigt, chok og andre grænseoverskridende oplevelser aktiverer hos barnet følelser som vrede, sorg og skyld. Er det ikke muligt for barnet at udtrykke disse følelser, bearbejdes oplevelsen ikke, og erindringen herom vækker nu fremadrettet angst. Det samme gør desuden nye relationer, forestillinger og følelser, der minder om den traumatiske oplevelse, og disse holdes derfor ude af bevidstheden ved automatiske forsvarsmekanismer, ligesom de oprindelige oplevelser søges fortrængt.

Således hæmmes adgangen til en del af barnets følelsesliv og fortid, der nu i stedet kommer til udtryk i et komplekst samspil af psykiske og fysiske symptomer, stivnede distanceskabende karaktertræk og angst.

Når der inden for ISTDP tales om angst, refereres der til en kropslig reaktion i det autonome nervesystem og den tværstribede muskulatur. Når angst aktiveres af traumerelaterede følelser, vil angsten opstå umiddelbart efter selve følelsen. Dette vil i praksis sige, at det sjældent lader sig gøre at bemærke følelsen, før angsten træder i forgrunden, og for den angste person vil reaktionen derfor forekomme uforståelig.

Mennesker, der får stærke og vedvarende angstreaktioner når konfliktfyldte følelser vækkes, lider ofte desuden af funktionelle lidelser, som er en betegnelse for en fysisk lidelse, der ikke kan forklares ud fra medicinske fund. Eksempler på dette kan være irritabel tyktarm, kronisk hovedpine, kroniske smerter, fibromyalgi, skælven, lammelser, synsforstyrrelser og lignende. For disse lidelser kan ISTDP være en nyttig behandlingsform.

Når der inden for ISTDP tales om forsvarsmekanismer, refereres der til adfærdsformer, som har den funktion at dulme eller helt dække over konfliktfyldte og traumerelaterede følelser, som vækker angst. Forsvar kan antage mange former, men I princippet kan alt, hvad en person gør fungere som forsvar. Det vil sige, at man definerer en adfærd som forsvarspræget ud fra den funktion, adfærden har i den situation den optræder i.

En ISTDP-behandling indledes med en afdækning af klientens selvdestruktive forsvarsmønstre og koblingen af disse til de problemer, klienten ønsker hjælp til. Dernæst arbejder klient og terapeut målrettet sammen for at hjælpe klienten med at opgive disse destruktive mønstre, og i stedet opleve de underliggende konfliktfyldte følelser.

Dette gøres ved at skabe en et møde med høj grad af følelsesmæssig nærhed, hvilket tillader klientens habituelle angstreaktioner og forsvarsmekanismer at vise sig i det terapeutiske rum, hvor de kan kortlægges og bearbejdes.

Denne fornyede følelsesmæssige kontakt har yderligere den effekt at låse klientens følelsesmæssige hukommelse op, og herigennem kan den historiske årsag til udviklingen af forsvarsmekanismerne forstås og nye udviklingsveje optegnes.

Formålet med terapien er, at klienten skal blive fri for de symptomer, den defensive adfærd forårsager, for i stedet at få adgang til et fuldere omfang af følelseslivet, som grundlag for et mere tilfredsstillende liv.

Evidensgrundlag for intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP)

Der er voksende evidens for, at ISTDP er en både helbredsmæssigt og økonomisk effektiv behandling for de mest almindelige psykiatriske symptomer og psykologiske problemer som angst, depression, psykosomatiske problemer, relationelle problemer og personlighedsforstyrrelser (1). Metodens teori finder desuden understøttelse i studier, der påviser sammenængen mellem graden af bedring og graden af adgang til fortrængte følelser og erindringer i terapien (14).

Forskningen er primært foretaget i Canada, men som det eneste sted i Skandinavien har man også på Thorsberg Distriktspsykiatriske Senter i Drammen i Norge undersøgt effekten af ISTDP. Man tilrettelagde et behandlingsforløb på otte uger med klienter, som ikke tidligere havde haft gavn af traditionel psykoterapeutisk behandling og/eller medicin, og resultaterne var bemærkelsesværdige: Allerede i løbet af de otte uger, programmet varede, oplevede klienterne en forbedring. Hos over 2/3 blev symptomer som angst, depression og psykosomatiske problemer fjernet eller betydeligt bedret, ligesom også evnen til at fungere socialt, så som på en arbejdsplads, normaliseredes eller bedredes betydeligt på standardiserede mål (2). 14 måneder efter behandlingens afslutning varede forbedringen stadig ved (3).

Forskningen i ISTDP har gennem de sidste 20 år understøttet en mængde pålidelige virkninger heraf hos voksne såvel som børn og unge (4), der kan opsummeres som følger:

Generelt reducerede udgifter til sundhedsvæsen, medicin, tabt arbejdsfortjeneste og understøttelse (5, 6, 7, 8, 9):
Eksempelvis undersøgte et studie en behandling på gennemsnitligt 13 timer for en svær patientgruppe. Over de efterfølgende fire år forekom for denne gruppe en økonomisk besparelse på samfundsplan svarende til 50 gange behandlingens pris (10).

Lindring af symptomer og bedring af sociale relationer
ISTDPs effektivitet er dokumenteret i forhold til de fleste psykiatriske problemstillinger – fra angst (11) og behandlingsresistent depression (12) til psykosomatiske lidelser (9) og psykotiske tilstande (10). Bedring af sociale relationer er en primær effekt af behandlingen, hvilket blandt andet underbygges af dens gode effekt i arbejdet med personlighedsforstyrrelser (14) og præstationsangst (16).

God effekt ved komplekse problemstillinger
Som i Drammen-studiet (2, 3) hvor deltagerne typisk var karakteriseret ved et komplekst samspil af psykiske symptomer og personlighedsforstyrrelser, har ISTDP vist sig særligt egnet til komplekse psykiske problemstillinger, der ikke let lader sig reducere til en diagnose (15, 7).

Helbredsmæssige forbedringer
Forskning har fundet en betydelig effekt af ISTDP for forskellige helbredsmæssige tilstande så som nedsat immunforsvarsfunktion, kroniske rygsmerter, tilbagevendende og kronisk hovedpine og medicinsk uforklarlige fysiske lidelser (1).

Indflydelse på beskæftigelse
Adskillige undersøgelser har målt ISTDP-behandlings indflydelse på beskæftigelse. I en oversigtsartikel (7) fra november 2013 kunne forfatterne opsummere forskningens fund således, idet eksempelvis én undersøgelse med patienter uden for arbejdsmarkedet pga. kronisk hovedpine viste, hvordan samtlige efter endt behandling kunne vende tilbage til beskæftigelse:

 

Den historiske udvikling af psykodynamisk korttidsterapi

Freud og de tidlige psykoanalytikere
Psykodynamisk korttidsterapi er ikke af nyere dato. De fleste af Sigmund Freuds terapier, inklusive de ”klassiske cases”, var af kortere varighed, mange under et år. Flere tidlige psykoanalytikere, som Ferenczi og Rank, eksperimenterede med mere ”aktive” former for psykoanalyse, end hvad der efterhånden var blevet ”mainstream” psykoanalyse, hvor analytikerens neutralitet og udvikling af overføringsneurose var centrale teknikker.

Fra 1930’erne til 1950’erne arbejdede flere psykoanalytikere i forskellige miljøer på at udvikle metoder til at forkorte de psykoanalytiske behandlinger, samtidig med at den terapeutiske effektivitet blev bevaret. En milepæl i udviklingen af dynamisk korttidsterapi kom med Alexander og Frenchs bog Psychoanalytic Therapy fra 1946. Alexander og French fremsatte en påstand, som dengang var kontroversiel blandt psykoanalytikere, nemlig at indsigt ikke er tilstrækkelig for at opnå fuldt udbytte af psykoterapi. Det, som ifølge Alexander og French er afgørende for patientens udvikling, er hans oplevelse af samspillet med terapeuten, hvilket gerne skulle føre til en såkaldt ”korrektiv emotionel erfaring”. En tilsvarende holdning havde også den fremtrædende psykoanalytiker Frieda Fromm-Reichmann, som mente, at patienter behøver en erfaring, ikke en forklaring på deres problemer.

David Malan og Michael Balint
Samtidigt med disse fremskridt i USA, arbejdede David Malan i England (1963, 1976; Malan & Osimo, 1992) fra 1950’erne på at forkorte og effektivisere den psykoanalytiske behandling, for at flere patienter kunne få udbytte af psykoterapi, der ellers var en langvarig og kostelig procedure. Malan blev oprindeligt af Michael Balint inviteret til at deltage i Balints workshops om dynamisk korttidsterapi ved Tavistock-instituttet i London, hvor man eksperimenterede med at forkorte psykoanalytisk terapi. Senere dannede Malan sin egen forskningsgruppe og trænede dynamiske korttidsterapeuter i en årrække, indtil han i 1970’erne mødte Davanloo på en konference.

Malan oplevede, at Davanloos ISTDP-metode indeholdt teknikker, som på en effektiv måde kunne håndtere patientens forsvar, som er en af de største hindringer for fremgang i terapien. Malan indledte herefter et årelangt samarbejde med Davanloo.

Peter Sifneos og James mann
Uafhængigt af Malan og Davanloo, udviklede Peter Sifneos og James Mann i Boston deres egne former for dynamisk korttidsterapi. Sifneos (1992) kaldte sin terapiform Short-term anxiety-provoking psychotherapy, og Manns (1973) hed Time-limited psychotherapy. Begge terapimodeller har forholdsvis snævre kriterier for egnethed til metoden, og er blandt andet derfor ikke meget udbredte i dag. Sifneos har, sammen med Malan, været en kilde til inspiration for andre forskere, bl.a. i forskningsprojekter om dynamisk korttidsterapi ved Universiteterne i Bergen og Oslo.

Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)
ISTDP er en form for dynamisk psykoterapi, som oprindeligt blev udviklet af dr. Habib Davanloo ved McGill University i Canada fra 1950’erne og frem. Metoden er grundigt beskrevet i en serie af artikler og bøger (1978, 1980, 1990, 2000), hvor Davanloo præsenterer og analyserer transskriptioner af terapitimer. Netop det skarpe fokus på brugen af videooptagelse og –transskription har været et omdrejningspunkt for både udviklingen og formidlingen af Davanloo’s metode. Videre har Davanloo præsenteret sit omfattende kliniske materiale på kongresser, seminarer og for træningsgrupper i USA, Canada og Europa de sidste fire årtier.

Davanloos ISTDP-metode er siden blevet videreført af psykologer og psykiatere, som Davanloo har trænet. Af disse kan nævnes Allan Abbass, Patricia Coughlin Della Selva, Jon Frederickson, Josette ten Have-de Labije og Robert Neborsky, som alle har bidraget med artikler, forskning og oplæring af ISTDP terapeuter i USA, Europa og Skandinavien.

Der har siden starten af 00’erne været en stigende interesse for ISTDP i Skandinavien, og for tiden findes der mange psykologer, psykiatere og psykoterapeuter som er uddannet, eller er under uddannelse af, undervisere som er uddannet af Davanloo selv. I tillæg er der et ukendt antal terapeuter, som har deltaget i undervisning med Davanloo såvel som undervisere i Europa, der ikke har forbindelse til Dansk Selskab for ISTDP.