Indhold

* * * * *

Introduktion til intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP)
ved psykolog Johanne S. Refseth

En introduktion til ISTDP
Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) er en empirisk valideret behandlingsform, som er effektiv for en række psykiske lidelser, herunder depression, angst, stress, personlighedsforstyrrelser og psykosomatiske lidelser (Abbass, Town & Driessen, 2012). ISTDP bygger på psykodynamisk teori og tilknytningsteori. Videre inkorporerer ISTDP fund fra moderne hjerneforskning, blandt andet vigtigheden af at være i kontakt med sine følelser (Damasio & Bechara).

I ISTDP antager man, at psykiske problemer opstår fordi personen ubevidst undgår følelser og impulser, som er knyttet til smertefulde oplevelser i fortiden. Undgåelse af følelser skaber uhensigtsmæssige, ofte selvdestruktive, mønstre i personens liv. Disse mønstre forringer personens mellemmenneskelige forhold, evne til at fungere optimalt ud fra sit potentiale og tage vare på sig selv (Abbass & Bechard, 2005).

I en ISTDP behandling arbejder terapeut og klient sammen om at afdække klientens selvdestruktive mønstre og forstå mønstrenes sammenhæng med klientens fortid. Endvidere arbejder man tæt sammen for at hjælpe klienten med at opgive de destruktive mønstre, og i stedet opleve de underliggende konfliktfyldte følelser (Abbass & Bechard, 2005).

Formålet med terapien er, at klienten skal blive helt fri for symptomer, have adgang til alle sine følelser og kunne handle ud fra dem (Della Selva, 2001).

Hvordan opstår psykiske lidelser?
Inden for ISTDP antager man, at mange psykiske lidelser opstår som et resultat af brud på tilknytningen mellem barnet og dets omsorgspersoner. Brud på et barns tilknytning til forældre eller andre vigtige tilknytningspersoner, f.eks. i form af afvisning, tab, omsorgssvigt eller misbrug, skaber stærke blandede følelser i barnet (Abbass, 2005). Dersom barnet har tilstrækkelig støtte omkring sig, og får hjælp til at bearbejde sine følelser, kan det ofte lægge oplevelsen bag sig, uden at udvikle en psykisk lidelse (Della Selva, 2001).

Hvis barnet derimod ikke får tilstrækkelig hjælp til at bearbejde, vil det ubevidst begynde at undgå situationer og stimuli, som vækker traumerelaterede følelser (Della Selva, 2001).

Idet følelser fungerer som et kompas for hvilke ting man kan lide og hvad man ikke kan lide i verden, kan det at spærre for følelserne få store konsekvenser (Damasio & Bechara, 2005). Dette fører ofte til, at man får svært ved at involvere sig følelsesmæssigt i andre, at sætte grænser for sig selv, at behandle sig selv omsorgsfuldt og samtidig have empati og medfølelse for mennesker omkring sig.

Videre omfatter de strategier der benyttes til at spærre for følelser tit uhensigtsmæssige og destruktive måder at være sammen med andre mennesker på. Dette sker, fordi traumerelaterede følelser og reaktioner hænger sammen med de tilknytningsfølelser, som vækkes når man er i samspil med andre mennesker (Abbass, 2005). Når der ubevidst bliver lukket ned for disse følelser, bliver der også ubevidst blokeret for den naturlige interaktion man har med andre.

Hvordan kan en undgåelsesreaktion se ud?
Undgåelsesreaktionen indeholder to hoveddele: angst og forsvar. Begge dele er måder at undgå traumerelaterede følelser på, og begge er ofte helt, eller delvist, ubevidste. Angst er en kropslig reaktion, mens forsvar er adfærdsmæssige eller tankemæssige strategier og mønstre, som på forskellige måder får personen til at dæmpe og undgå konfliktfyldte følelsesmæssige reaktioner (Davanloo, 2000).

Angst
Angst er en kropslig, observerbar reaktion i det autonome nervesystem eller den tværstribede muskulatur. Når angst ubevidst dækker over traumerelaterede følelser, vil angsten vækkes millisekunder efter at følelsen er aktiveret. Det vil i praksis sige at personen sjældent lægger mærke til følelsen, vedkommende registrerer derimod at bliver angst (Abbass & Bechard, 2007).

Angstreaktioner kan forplante sig i fire forskellige systemer i kroppen. Det hyppigste er, at angsten forplanter sig i tværstribet muskulatur, f.eks. som spænding i nakke, hænder eller mavemuskler, eller i form af spændingshovedpine (Abbass, 2005). En anden, og mere alvorlig, måde angsten kan kanaliseres på, er i glat muskulatur, som befinder sig omkring de indre organer, hvor man får symptomer som diarre, kvalme eller migræne. De mest alvorlige og hæmmende former for angstkanalisering er i form af kognitive og perceptuelle forstyrrelser, som påvirker sanseapparatet, f.eks. svimmelhed, hukommelsestab eller hallucinationer. Til sidst er der konversionssymptomer, hvor en kropsdel ikke fungerer som den skal, selv om der ikke er noget galt med den, f.eks. tab af følelse eller kraft i kropsdelen (Abbass, 2005).

Dersom en person får en angstreaktion ved aktivering af traumerelaterede følelser, vil angstreaktionen kunne observeres og diagnosticeres i et klinisk interview. Man vil typisk se at symptomerne øges, når man fokuserer på situationer som vækker traumerelaterede følelser, mens man ser en reduktion i symptomer når man retter fokus væk fra disse (Abbass, Lovaas & Purdy, 2008).

Klienter som får stærke og vedvarende angstreaktioner, når konfliktfyldte følelser vækkes, lider ofte af funktionelle lidelser, som er en betegnelse for en klinisk tilstand, som ikke kan forklares ud fra medicinske fund, men som påvirker personens kropslige funktioner og opleves meget ubehagelig. Eksempler på dette kan være irritabel tyktarm, kronisk hovedpine, kroniske smerter, fibromyalgi, skælven, lammelser, synsforstyrrelser, hukommelsesproblemer og lignende. For disse lidelser kan ISTDP være en nyttig behandlingsform (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009).

Forsvar
Forsvarsstrategier er forskellige adfærdsmæssige taktikker, som har den effekt, at de dulmer og dækker over konfliktfyldte og traumerelaterede følelser og angst. Forsvar kan antage mange former. I princippet kan alt hvad en person gør kategoriseres som forsvar, dersom det har den effekt at den følelsesmæssige aktivering dulmes. Det vil sige, at man definerer forsvar ud fra den funktion det har i den situation det bliver brugt (Della Selva, 2001).

Forsvarsstrategier deles i formelle forsvar eller taktiske forsvar. Formelle forsvar er strategier der har den effekt at personen undgår at være i kontakt med sine følelser. Taktiske forsvar er forsvar der nedsætter den emotionelle kontakt med andre mennesker (Della Selva, 2001).

Formelle forsvar kan igen deles op i repressive og regressive forsvar. Repressive forsvar undertrykker selve oplevelsen af følelsen, for eksempel ved at en person rationaliserer oplevelsen så den bliver mindre konfliktfyldt. Regressive forsvar er forsvar hvor man fordrejer virkeligheden, f.eks. ved at benægte egen reaktion, tillægge andre motiver og egenskaber man selv har, men ikke kan rumme, eller udadreagere ved at hæve stemmen, bande eller gå (Vaillant, 1992).

Behandling
I terapien arbejder man målrettet mod at skabe en situation, hvor der er en høj grad af følelsesmæssig nærhed mellem klient og terapeut. For at opnå dette, benytter man et emotionelt fokuseret interview. Dersom der foregår en patologisk reaktion som undertrykker følelserne, vil man kunne observere, at der i stedet for følelser aktiveres forsvar og angst (Abbass, 2005).

Ud fra observationen af forsvar og angst som stedfortræder for følelser, kan man, sammen med klienten, arbejde med at forstå betydningen af denne undgåelse og undgåelsens sammenhæng med patientens fortid. Videre arbejder terapeut og klient sammen om at få forsvaret af vejen, og håndtere angsten, således at klienten har mulighed for at kende og forløse sine følelser og mulighed for at bearbejde sine traumer og tab (Abbass, 2005).

Hvordan kan udvikling af relationelle traumer se ud i praksis?
Lad os sige, at et barn oplever at miste en omsorgsperson, for eksempel sin far. I perioden efter, er moderen meget følelsesmæssigt påvirket, bliver passiv, irritabel og har svært ved at give tilstrækkelig omsorg til sit barn. Barnet får, på baggrund af dette, stærke blandede følelser ovenfor både far og mor. Videre er barnet forhindret i at bearbejde sine følelser, da moderen ikke er følelsesmæssigt tilgængelig, og barnets følelser, som i forvejen er smertefulde, begynder nu at vække angst. Det er ubehageligt at mærke angst, og barnet begynder at undgå alt som udløser følelser forbundet med traumet, da dette vækker angst. Siden traumet er opstået i en nær mellemmenneskelig relation betyder dette, at følelserne bliver udløst hver gang barnet er i en lignende situation, og barnet vil derfor begynde at undgå nære mellemmenneskelige relationer.

Lad os sige, at barnets måde at undgå mellemmenneskelig kontakt på er, at undgå øjenkontakt ved at se væk. Øjenkontakt er en af de vigtigste kilder til nær mellemmenneskelig kontakt. En undgåelse af dette vil derfor nedsætte oplevelsen af mellemmenneskelig nærhed og tjener dermed formålet, ubevidst at undgå følelser og angst forbundet med traumet. Fordi undgåelse af øjenkontakt reducerer den følelsesmæssige aktivering, bliver denne manøvre barnets forsvar.

Barnet er ofte ikke selv klar over, at det undgår øjenkontakt. Det er heller ikke selv klar over, hvilke følelser som bliver undgået, og kan opleve det at undgå øjenkontakt som en vane, eller ”sådan er jeg bare”, og have svært ved at have øjenkontakt med andre gennem hele opvæksten. Som voksen har personen fået den ubevidste vane, at undgå øjenkontakt for at undgå traumerelaterede følelser. Den nedsatte øjenkontakt skaber dårligere mellemmenneskelige relationer for personen som voksen, og hindrer indsigt i egne følelser, da forsvaret (det at se væk) erstatter følelserne (smerten, vrede og sorg over traumet), samtidig med at personen er ubevidst om denne proces.

Vælger denne person at gå i terapi, vil aktivering af følelser i samspil med terapeuten fremkalde forsvar, hvorved personen vil prøve at undgå øjenkontakt med terapeuten. Når terapeuten påpeger dette, og personen begynder at se terapeuten i øjnene, vil følelser og angst relateret til traumet aktiveres på ny, hvorved klienten får en ny mulighed til at bearbejde sine traumer, sammen med en terapeut som forhåbentlig er mere responsiv end de tidligere omsorgspersoner, som traumet opstod i samspil med.

Ovenstående er en meget forenklet udgave af hvordan man i ISTDP antager, at mennesker udvikler psykiske lidelser. I praksis vil man som regel benytte sig af mange varianter af forsvarsstrategier, som beskyttelse mod psykisk smerte, og flere typer af angst vil også blive aktiveret, ligesom flere følelser som regel er konfliktfyldte.

Referencer
Abbass, A. (2005) Somatization: Diagnosing it sooner through emotion-focused interviewing. Journal of Family Practice. 54(3) 231-239.

Abbass, A., Bechard, D. (2007) Bringing Character Changes with Davanloo’s Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy. AD HOC Bulletin of Short-term Dynamic Psychotherapy. 11(2) 26-40.

Abbass, A., Lovas, D. and Purdy, A. (2008) Direct Diagnosis and Management of Emotional Factors in Chronic Headache Patients. Cephalalgia. 12 1305-14.

Abbass, A., Kisely, S., Kroenke, K. (2009) Short-term Psychodynamic Psychotherapies for Somatic Symptom Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Psychotherapy and psychosomatics.  78 265-274.

Abbass, A, Town, J., Driessen, E. (2012). Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy; A Systematic Review and Meta-Analysis of Outcome Research. Harvard Review of Psychiatry, 20 97-108.

Damasio, A.R., & Bechara, A. (2005) The somatic marker hypothesis: A neural theory of economic decision. Games and Economic Behavior. 52 336 – 372.

Davanloo, H. (2000) Intensive short term dynamic psychotherapy: Selected Papers of Habib Davanloo, MD. Chichester: John Wiley and Sons.

Della Selva, P.C. (2001) Intensiv Dynamisk Korttidsterapi, teori og teknik. København: Hans Reitzels Forlag.


Vaillant, G.E. (1992) Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and Researchers. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc.

* * * * *

Forskning og litteratur

Forskning i og litteratur om intensiv dynamisk korttidsterapi:

Dr. Allan Abbass’ hjemmeside

EDT Resources:  https://iedta.net/edt/edt-resources

ISTDP Institute: http://istdpinstitute.com

* * * * *

Historisk udvikling af psykodynamisk korttidsterapi

ved psykolog Allan E. Larsen

Freud og de tidlige psykoanalytikere
Psykodynamisk korttidsterapi er ikke af nyere dato. De fleste af Sigmund Freuds terapier, inklusive de ”klassiske cases”, var af kortere varighed, mange under et år. Flere tidlige psykoanalytikere, som Ferenzci og Rank, eksperimenterede med mere ”aktive” former for psykoanalyse, end det som efterhånden var blevet ”mainstream” psykoanalyse, hvor analytikerens neutralitet og udvikling af overføringsneurose var centrale teknikker.

Fra 1930’erne til 1950’erne arbejdede flere psykoanalytikere i forskellige miljøer på at udvikle metoder til at forkorte psykoanalytiske behandlinger, samtidig med at den terapeutiske effektivitet blev bevaret. En milepæl i udviklingen af dynamisk korttidsterapi kom med Alexander og Frenchs bog Psychoanalytic therapy fra 1946. Alexander og French fremsatte en påstand, som dengang var kontroversiel blandt psykoanalytikere, nemlig at indsigt i egen dynamik ikke er tilstrækkelig for at opnå fuldt udbytte af psykoterapi. Det, som ifølge Alexander og French er afgørende for patientens udvikling, er hans oplevelse af samspillet med terapeuten, hvilket gerne skulle føre til en såkaldt ”korrektiv emotionel erfaring”. En tilsvarende holdning havde også Frieda Fromm-Reichmann, som mente, at patienter behøver en erfaring, ikke en forklaring på deres problemer.

David Malan og Michael Balint
David Malan (1963, 1976; Malan & Osimo, 1992) har siden 1950’erne arbejdet med at forkorte og effektivisere psykoanalytisk behandling, for at flere patienter kan få udbytte af psykoterapi. Malan blev oprindeligt af Michael Balint inviteret til at deltage i Balints workshops om dynamisk korttidsterapi ved Tavistock, hvor man eksperimenterede med at forkorte psykoanalytisk terapi. Senere dannede Malan sin egen forskningsgruppe og trænede dynamiske korttidsterapeuter i en årrække, indtil han i 1970’erne mødte Davanloo på en konference. Malan oplevede, at Davanloos ISTDP metode indeholdt teknikker, som på en effektiv måde kunne håndtere patientens forsvar, som er en af de største hindringer for fremgang i terapien. Malan indledte herefter et årelangt samarbejde med Davanloo. Malans bidrag omfatter den kendte lærebog Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics fra 1979, hvor han bl.a. præsenterede Konflikt- og Persontrekanterne, som illustrerer de “universelle psykodynamiske principper”. David Malan har senere haft en central position i det internationale dynamisk korttidsterapi miljø, og bl.a. publiceret en undersøgelse af udvalgte patienter, som har været i ISTDP behandling hos Patricia Coughlin Della Selva (Malan & Coughlin Della Selva, 2006).

Peter Sifneos og James Mann
Uafhængigt af Malan og Davanloo, udviklede Peter Sifneos og James Mann i Boston deres egne former for dynamisk korttidsterapi. Sifneos (1992) kaldte sin terapiform Short-term anxiety-provoking psychotherapy, og Manns (1973) hed Time-limited psychotherapy. Begge terapimodeller har forholdsvis strenge kriterier for, hvem der kan komme i behandling, og er ikke meget udbredte i dag. Sifneos har, sammen med Malan, været en kilde til inspiration for andre forskere, bl.a. i forskningsprojekter om dynamisk korttidsterapi ved Universiteterne i Bergen og Oslo.

Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)
ISTDP er en form for dynamisk psykoterapi, som oprindeligt blev udviklet af dr. Habib Davanloo fra McGill University i Canada fra 1950’erne til nu. Metoden er grundigt beskrevet i en serie af artikler og bøger (1978, 1980, 1990, 2000), hvor Davanloo præsenterer og analyserer transskriptioner af terapitimer. Videre har Davanloo præsenteret sit omfattende kliniske materiale på kongresser, seminarer og for træningsgrupper i USA, Canada og Europa de sidste fire årtier.

Davanloos ISTDP metode er siden blevet videreført af psykologer og psykiatere, som Davanloo har trænet. Af disse kan nævnes Allan Abbass, Patricia Coughlin Della Selva, Jon Frederickson, Josette ten Have-de Labije og Robert Neborsky, som alle har bidraget med artikler, forskning og oplæring af ISTDP terapeuter i USA, Europa og Skandinavien.

Der har siden starten af 00’erne været en stigende interesse for ISTDP i Skandinavien, og for tiden findes der ca. 35-40 psykologer, psykiatere og psykoterapeuter som er uddannet, eller er under uddannelse af, undervisere som er uddannet af Davanloo selv. I tillæg er der et ukendt antal terapeuter, som har deltaget i undervisning med Davanloo såvel som undervisere i Europa, der ikke har forbindelse til Dansk Selskab for ISTDP.

Særlig bemærkelsesværdig er en gruppe psykologer tilknyttet Thorsberg Distriktspsykiatriske Senter i Drammen i Norge. Disse psykologer har siden 2008 uddannet flere grupper af ISTDP-terapeuter, og har indsamlet data i et forskningsprojekt, hvor såkaldt ”behandlingsresistente” patienter, som det ikke havde været muligt at hjælpe tidligere med psykoterapi og medikamenter. Disse patienter fik ca. 16 timers ISTDP terapi i kombination med ”treatment as usual” ved psykiatriske institutioner, diagnostisk udredning, gruppesamtaler, miljø- og ergoterapi. De foreløbige resultater viser, at patienterne i forskningsprojektet i Drammen har haft stort udbytte af behandlingen. Flertallet af patienterne har haft en markant nedgang i symptomer som angst, depression og psykosomatiske plager og de fungerer bedre i mellemmenneskelige relationer. De fleste opfylder således ikke længere kriterierne for psykiatriske lidelser, som de har haft i årevis, inklusive flere patienter som havde forskellige former for personlighedsforstyrrelser.

Litteraturliste
Alexander, H. & French, T.M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and application. Lincoln: University of Nebraska Press.

Davanloo, H. (1978). Principles and techniques of short –term dynamic psychotherapy. New York: Spectrum.

Davanloo, H. (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Aronson.

Davanloo, H. (1990). Unlocking the unconscious. New York: Wiley.

Davanloo, H. (2000). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo, MD. New York: John Wiley & Sons.

Malan, D.H. (1963). A study of brief psychotherapy. London: Tavistock Publications.

Malan, D.H. (1976). Toward the validation of dynamic psychotherapy: A replication. New York: Plenum Publishing Corporation.

Malan, D.H. (1979). Individual psychotherapy and the science of psychodynamics. London: Butterworth.

Malan, D.H. & Coughlin Della Selva, P. (2006). Lives transformed: A revolutionary method of dynamic psychotherapy.

Malan, D.H. & Osimo, F. (1992). Psychodynamics, training, and outcome in brief psychotherapy. Oxford: Butterworth-Heinemann.

Mann, J. (1973). Time-Limited Psychotherapy. Cambridge: Harvard University Press.

Sifneos, P.E. (1992). Short-Term Anxiety-Provoking Psychotherapy: A treatment manual. New York: Basic Books.